Voornaam:______________________________________________________________

Plaats:___________________________________________________

Achternaam:_____________________________________________________________

Tel.Nummer:_____________________________________________

Adres:___________________________________________________________________

Mobiel:___________________________________________________

Postcode:________________________________________________________________

Emailadres:_______________________________________________

Bent U allergisch?

Zo ja waarvoor?___________________________________________________________

Ja / Nee

Heeft U een ziekte/aandoening?

Zo ja, wat?_______________________________________________________________

Ja / Nee

Gebruikt u Medicijnen?(incl. de pil)

Zo ja, welke?_____________________________________________________________

Ja / Nee

Rookt u?

Ja / Nee

Hoeveel drinkt u per dag? (water, koffie, thee, alcohol)

 _________________________________________________________________________

Wat gebruikt u aan produkten voor uw huid?

 ________________________________________________________________________

Wat vind u zelf van uw huid?

 _________________________________________________________________________

Wat zou u verbeterd willen zien aan uw huid?

 _________________________________________________________________________

Heeft u al eerder onder behandeling gestaan bij een schoonheidspecialiste?

Zoja, welke behandelingen heeft u ondergaan?

_________________________________________________________________________

Ja / Nee

Komt u voor ontspanning, huidverbetering of beide?

_________________________________________________________________________

Heeft u interesse in een vrijblijvend huidadvies voor thuisgebruik? 

Ja / Nee